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  • 中医治疗冠心病心绞痛用药经验介绍
    发布日期:2016-08-25 21:07:48    作者:陈晓虎    访问次数:10644

    治疗冠心病心绞痛用药经验介绍

    1.中医对冠心病的认识

    冠心病心绞痛属中医“胸痹”、“心痛”范畴,胸痹的名称最早见于《黄帝内经》,如《灵枢•本脏》:“肺大则多饮,善病胸痹、喉痹、逆气”,心痛之名首见于《灵枢•五邪》:“邪在心,则病心痛”;《素问•痹论》中:“心痹者,脉不通,痛则不通,通则不痛”,指出其基本病机为心脉痹阻,并提出本证与瘀血、寒气有关。汉代张仲景在《金匮要略》中将其病因病机归纳为 “阳微阴弦”,认为本病乃本虚标实之证,治疗上提出宣痹通阳的治则。隋•巢元方认识到胸痹心痛为风冷邪气,阳气不宣,并提出“因邪迫于阳气,不得宣畅,壅瘀生热”的病机转归。《太平圣惠方》将心痛、胸痹并列,将病因病机归纳为脏腑虚弱,风邪冷热之气所客,正气不足,邪气胜盛,特别提出情志失节导致的胸痹目前大多数学者对于冠心病病因病机认识基本趋向一致,其病因多为外感寒邪、劳倦内伤、情志失调、饮食不节,年迈体虚等导致阴阳气血功能失调,其病机为“本虚标实”即心气虚、心阳虚、心阴虚等为本,气滞、血瘀、痰浊、寒凝之邪为标。

    根据现代社会人们饮食、工作、环境等诸多情况的改变并结合多年临诊经验,认为冠心病病因归之为饮食失调、情志失常、过度安逸及禀赋不足等因素,使心气受损,痰瘀内生,复感外邪、过劳、情志过激而诱发;故其主要病机为心气亏虚为本,血瘀、痰浊停滞为标,病位在心,与脾、肾、肝密切相关,中医药治疗多以益气运脾,补肾固元,活血化瘀,安神调志为主。以此为常,它法为变。现将其论述如下:

    2.用药经验

    2.1气虚为本,益气则贵运脾

    冠心病心绞痛主要的病因是心气虚,久而伤阳损阴,故治病必求本,首当益气,而益气贵运脾。心与脾无论在生理病理上均有密切关系。五行中,脾为中土,“孤脏”,“脾健则五脏安”,心属君火,二者为母子相生关系,任何一方出现阴阳不调,都会致另一方功能受损母病及子,子病犯母等。气血上,脾主运化升清,参与宗气生成,脾其居中焦,通连上下,是气机升降出入之枢纽,故有脾虚不运则“中气衰则升降窒”、“中气不足,病不起也”;若脾失健运,则精谷不化,水湿不运,清气不升,宗气下陷,一则气血生化乏源,气血亏虚,心脉无力鼓动,血脉不畅,二则宗气下陷,不能“贯心脉,行气血”,加之清气不升,“脾为生痰之器”,故痰浊膏脂盘踞胸中,以致气机痹阻,痰瘀互结,心脉不通,心失所养。经络上,“足太阴脾之经脉,属脾络胃,上隔,夹咽,连舌本,散舌下;其支者,复从胃,别上膈,注心中”。

    喜用黄芪、党参、炒白术、茯苓、太子参等益气以运脾。黄芪味甘,微温,归脾、肺经,长于补气升阳、利水消肿,《医学衷中参西录》:“能补气,兼能升气,善治胸中大气下陷”。现代临床应用表明黄芪在治疗心血管疾病中疗效显著;党参甘平,归脾肺经,擅补中益气,和脾胃,《本草正义》:“健运中气,本与人参不相甚远”。“脾以升则健”,故常加入柴胡、葛根等升阳之品,以复脾之升运。并辩证加减,顾护心之阴阳气血。如心脾两虚者,多以归脾汤主之,益气养心;血虚者加入全当归、鸡血藤养血活血;阴虚者加入天冬、麦冬、山药、知母滋阴润燥;阳虚者则以黄芪建中汤加减、淡附片、仙灵脾温阳袪寒;阳虚水泛者加车前子、泽兰、泽泻、桂枝温阳化气,利湿消肿。

    2.2先天为基,活用补肾固元

        心与肾关系密切,如“水火既济”,“心肾相交”,“君相安位”,肾无实证,多有虚候,治心绞痛时,亦用补肾固元之品,但阴阳分治,《内经》云:“阴阳者,血气之男女也”;男属阳,女归阴。“女子以血为用”,病理上多因精血不足,用药上喜欢给女患者加女贞子、墨旱莲以滋阴填精;女贞子,性味甘、苦、凉,长于滋补肝肾,乌须明目,现代研究表明它有预防和消减动脉粥样硬化斑块及病变数目,减轻其厚度及阻塞程度的作用;墨旱莲,性味甘、酸、寒,《本草正义》云:“入肾补阴……又能入血,为凉血止血之品”。现代研究亦表明墨旱莲可增加冠脉血流量,延长小鼠在缺氧情况下的生存率。而“男子以肾为用,以骨为健”,用药上男患者多用杜仲、桑寄生补益肝肾;杜仲,性味甘、温,归肝肾经,《神农本草经》云:“补中,益精气,坚筋骨……久服轻身耐老”;桑寄生,性味苦、甘、平,归肝肾经,善祛风湿,补肝肾,强筋骨,其现代药理作用表明桑寄生有降压作用,注射液对冠状血管有扩张作用,并能减慢心率。但临证时又不拘泥于此,根据脏腑阴阳寒热虚实,辩证施药。

    2.3瘀血为标,善用活血化瘀

    近年来,多项研究表明,冠心病最常见症候要素为血瘀,其次为气虚,证候分布以心血瘀组、痰阻心脉、气阴两虚最多,陈可冀院士在临证治疗冠心病时也强调“瘀血的发生贯穿其发病的全过程,活血化瘀法是治疗冠心病的通则”。明代秦景明 《证因脉治》 曰:“心痹之因痰凝血滞”,清代龚信《古今医鉴》曰:“心痹痛者,素有顽痰死血。”近代岳美中老中医说:“冠心病老年人尤为多见,因年高者,代谢失调。血行缓慢遇滞,易成痰浊, 血瘀。”可见瘀血是冠心病最重要的病因病机之一。

    临诊多用自拟方抗栓1号(苏木,红花,水蛭)和经方血府逐瘀汤、桂枝茯苓丸等,配合内服三七粉活血化瘀。现代药理研究表明红花、水蛭具有抗凝、抗血栓、抗炎、降脂等作用;苏木,性味甘、咸、辛、平,入心肝经,《医学启源》云: 发散表里风气,破死血;和红花、水蛭加强活血祛瘀之功,而三七有化瘀活血定痛之效,有止血不留瘀,化瘀不伤正之特点。其基本方药常用:当归,赤芍,川芎,枳壳,川牛膝,川桂枝,丹皮,丹参,桃仁,红花,水蛭,苏木,僵蚕等;其中当归、丹参养血和血,古有“一味丹参散,功同四物汤”之说,桃仁、红花活血行血,川芎、桂枝行气温阳以通脉,二者还有祛散风邪作用,“治血先治风,风行血自通”,另瘀久易化热,瘀往往与热相互搏结,故加入丹皮、赤芍等清凉活血之品,瘀久易入络,通络为关键,故加入水蛭、僵蚕等虫类药物以祛瘀通络;且方药多入心、肝经,使药达病所,抓住病证本质,遣方用药,有的放矢,每每用此活血化瘀通络,屡获良效。并随症加减,痰瘀易互生互阻,故痰湿盛者,用瓜蒌、薤白振奋胸阳,化痰泄浊,《伤寒论》中二药为张仲景治疗痰阻胸痹之要药,用半夏、陈皮、厚朴等以降浊理气以助脾升;气滞不畅者,加入香橼、佛手、郁金、延胡索,有疏肝止痛之用,理气而不耗气之功。

    2.4形神合一,不忘安神调志

    《内经》云:“心主血脉,心藏神”,“心者,君主之官,神明出焉”,“心者,生之本,神之变也”,说明心可主司精神意识思维活动。《灵枢·邪客》曰:“心者,五脏六腑之大主,精神之大舍”。冠心病心绞痛时,多种致病因素长期积累引起心脉痹阻不畅,心之阴阳气血失调,“心伤则神去”,易出现焦虑抑郁、烦躁失眠等症状。亦或七情致病伤其心,即“神明之心”异常影响“心主血脉”功能。《灵枢·口问》:“故悲哀忧愁则心动,心动则五脏六腑皆摇”,《景岳全书·郁证》:“情志之郁则总由乎心,此因郁而病也”,《证治准绳》:“夫心统性情,始由怵惕思虑则伤神,神伤,脏乃应而心虚矣”。隋代巢元方《诸病源候论》:“夫思虑烦多则损心,心虚故邪乘之,邪积不去,则时害饮食,心中怫怫如满,蕴蕴而痛,是为之心痹”。故焦虑抑郁,忧愁思虑可耗损心血,诱发或加重心肌缺血损伤,引起或加重胸闷心痛、惊悸怔忡等症状。

    由上,忧思抑郁使心气虚损或心气郁结,气滞血瘀而导致胸痹心痛;胸痹心痛时,心伤则神去,也会出现神疲健忘、烦躁失眠等表现,进而形成一种恶性循环。

    在临床门诊中多发现,很多患者就诊时,表现或仅有胸闷、心悸症状,病情较轻,或担忧罹患严重心脏病,或以忧虑恐惧原病再恶化等,每每忧思竭虑,甚或恐悲交加,以致茶饭不思,食纳不馨,夜寐不安,久之旧病不瘥,又添新疾,出现心神不宁,心悸怔忡、少寐多梦、脘腹不适、口苦纳差等症,可见七情致病,不可小觑。很多研究发现,心血管疾病人群中,精神障碍如焦虑、抑郁的发生率很高。随着现代医学模式的转变,社会-心理-生物医学模式备受关注提示在预防诊治疾病时 不应只考虑患者的躯体状况 重视心理健康也是十分重要的环节。中医自古强调“形神合一”的整体观念,在遇到此类患者,治疗上一方面通过药物安神以调理心神,疏肝和胃,协调脏腑,平衡阴阳。安神之法常以柏子仁、酸枣仁、夜交藤、麦冬、百合养血清心安神,珍珠母、龙骨、牡蛎重镇降逆安神,合欢花、合欢皮、佛手、郁金解郁疏肝安神,莲子心、五味子收敛补心安神,远志、石菖蒲宁心益智安神,并随症加减,痰多者加茯苓神、青礞石、二陈汤,湿热口苦者加栀子、黄连、黄芩,腹满纳差者加木香、山楂、谷芽、麦芽、神曲,心悸者加甘松、紫草、苦参等。另一方面要对患者进行调志即心理疏导,耐心为患者解疑答惑,消除不良情绪刺激,使其树立信心,保持乐观,保证睡眠,这对疾病治疗大有裨益。

    3.小结

    辩证论治治疗冠心病心绞痛,根据多年临诊经验,总结出益气运脾,补肾固元,活血化瘀,安神调志等法,但又不拘泥于此,常常根据患者具体证型及寒热虚实等情况,选用对应的方药;并提倡标本兼顾,补泻兼施,每每临证加减,效如桴鼓。尤其是针对每位患者适当选用安神调志之法,加之心理辅导,提倡“双心医学”。总之,中医药对冠心病治疗有一定优势,可从整体上改善患者病情

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